ارزیابی سلامت جنین درمنزل

ارزیابی سلامت جنین درمنزل

با استفاده از تکنیک داپلر، همزمان با احساس حرکات جنین توسط مادر، تسریع تعداد ضربان قلب جنین مشخص می شود.

این تست به منظور ارزیابی وضعیت سلامتی جنین انجام می شود و در برگیرنده ی استفاده از یک مانیتور خارجی جهت مشاهده حرکات و تحریکات قلب جنین ( FHR ) همراه با حرکات جنین می باشد.

تسریع در ضربانات قلب جنین می تواند علامت سیستم عصبی مرکزی و خودمختار باشد که نمی تواند به دلیل هایپوکسی داخل رحمی ایجاد شده باشد. مدت انجام این تست ۲۰ دقیقه می باشد و انجام این تست بسیار آسان بوده و از نتایج این تست برای تفسیر نتایج مثبت کاذبی که در تست OCT به دست می آید استفاده می شود.

انجام تست بدون استرس عموماً نوعی آزمایش وضعیت جنین است و با تست استرس انقباضی که شامل بررسی عملکرد رحمی جفتی است تفاوت دارد.

در حال حاضر تست بدون استرس پرکاربردترین روش اولیه ای است که برای ارزیابی سلامت جنین بکار می رود و در سیستم تست پروفایل بیوفیزیکی نیز وارد شده است جنین نرمال سیکل های خواب و بیداری ۲۰ تا ۴۵ دقیقه ای دارد که طول این سیکل ها با پیشرفت حاملگی افزایش می یابد . با حرکات بدن جنین ، FHR بطور نرمال دچار Acceleration (شتاب) می شود . در NST حرکات جنین توسط مادر درک می شود و ثبت می گردد و FHR باداپلر تحت مانیتورنیگ قرار می گیرد و نتیجه ی تست به یکی از ۲ صورت زیر است :
۱ – واکنشی Reactive
۲ – غیر واکنشی
Non Reactive

موارد کاربرد تست بدون استرس:

کنترل حاملیگی های پرخطر که شامل آن دسته از حاملیگی های است که
۱. مادر دچار دیابت
۲. فشارخون بالا و القا شده توسط حاملگی بوده
۳. تأخیر در رشد داخل رحمی
۴. چندقلویی
۵. پارگی کیسه آب به طور خود به خودی
۶. حاملگی پست ترم
۷. مرده زایی قبلی
۸. کاهش حرکت

نحوه انجام تست:

تست بدون استرس با استفاده از دستگاه مانیتورینگ خارجی جنین انجام میشود.
مادر دروضعییت نیمه نشسته و خوابیده به طرف چپ قرار میگیرد سپس مبدل اولتراسونیک پس از آغشته شدن به ژل مخصوص توسط کمربند در قسمتی که ضربان قلب بصورت واضح شنیده میشود قرار میگیرد. فشار خون مادر قبل از شروع تست و سپس هر ۱۰ دقیقه چک میشود چنانچه افت و یا افزایش ناگهانی فشار خون مشاهده شود وضعیت اصلاح شده و مجددا تست انجام میشود. این تست در هر زمان بعد از ۲۶ تا ۲۸ هفتگی بارداری توصیه می‌شود.

تسریع ضربان قلب:

آزمایش بدون استرس بر این پایه استوار است که تعداد ضربان قلب در جنین هایی که فاقد اسیدوز ( اسیدوز به علت هیپوکسی یا دپرسیون نورولوژیک ) هستند، در پاسخ به حرکات به صورت گذرا تسریع می شود.

برخی دستگاه ها دکمه ای داشته که به مادر داده می شود که با حرکت جنین، با فشار دادن آن دکمه حرکت بر روی نوار ثبت می شود.

در جنین های پره ترم کاهش تعداد تسریع ( Acceleration ) مشاهده می شود که دلیل آن کمتر از حدطبیعی بودن فشار اکسیژن ( PO2 ) خون شریان نافی در این جنین ها است.
سن حاملگی، تسریع و یا واکنش پذیری ضربان قلب جنین را تحت تأثیر قرار می دهد. با بالا رفتن سن حاملگی، درصد تعداد حرکات بدنی همراه با تسریع ضربان و همچنین دامنه ی این تسریع ها افزایش پیدا می کند.

در کارگاه پایش که توسط « مؤسسه ی ملی سلامت کودک و تکامل انسان » برگزار گردید، الگوی تسریع بر اساس سن حاملگی تعریف شد.

اوج تسریع ۱۵ ضربه یا بیشتر بالای تعداد پایه است و درجنین های ۳۲ هفته ای یا بزرگتر، تسریع به مدت ۱۵ ثانیه یا بیشتر، اما کمتر از ۲ دقیقه طول میکشد. قبل از هفته ی ۳۲ حاملگی، تسریع به صورت حداکثر ۱۰ ضربه یا بیشتر فراتر از حد پایه به مدت ۱۰ ثانیه یا بیشتر تعریف میشود.

فواصل انجام NST (ارزیابی سلامت جنین درمنزل):

هفته ای یکبار (شروع در هفته ۳۵-۳۲ حاملگی) در موارد :
۱: مرده زایی قبلی
۲: بیماریهای مزمن مادر
هفته ای دو بار در موارد :
۱: پره اکلامپسی
۲: دوقلویی با اختلاف واضح بین دو قل
۳: IUGR
۴: حاملگی بعد از ترم ( شروع از هفته ی ۵/۴۱ حاملگی )
۵: اولیگوهیدرآمنیوس
در زمان بستری در بیمارستان در مورد :
PROM

نتایج غیر طبیعی تست بدون استرس :

الگوی خاموش نوسانی :
که تعداد پایه ضربان قلب  در حد کمتر از ۵ ضربه در دقیقه نوسان داشت و گفته می شد که احتمالاً بر فقدان تسریع و نیز فقدان تغییر پذیری ضربان به ضربان دلالت دارد.
کاردیوگرام مراحل پایانی :
۱: نوسانه پایه ی کمتر از ۵ ضربه در دقیقه
۲: فقدان تسریع
۳: افت دیررس ( Late Deceleration ) به همراه انقباضات خود به خود رحم
مطالعات : در ۲۷ جنین فقدان تسریع در دوره ی ثبت ۸۰ دقیقه ای همواره با شواهد پاتولوژی رحمی- جفتی همراه بود.
پاتولوژی رحمی و جفتی :
محدودیت رشد جنین ۷۵% ، اولیگوهیدروآمینوس ۸۰% ، اسیدوز جنین ۴۰% ، مکونیوم ۳۰% ، انفارکتوس جفت ۹۳% .
بنابراین عدم تسریع ضربان قلب اگر ناشی از تجویز سداتیو ( آرامش بخش ) به مادر نباشد، یافته ی شوم و خطرناکی محسوب می شود.

اندازه گیری حرکت جنین توسط مادر ( FDA ) :

اگرچه حرکات چرخشی از هفته ی ۶ توسط سونوگرافی تشخیص داده می شود ولی درک اولین حرکت جنین در هفته ی ۱۶ حاملگی در خانم های مولتی پار و در هفته ی ۱۹ حاملگی در خانم های نولی پار روی می دهد، که اصطلاحاً به آن تسریع ( Quickening ) گفته می شود. جهت انجام این روش از مادر می خواهیم حداقل روزی یکبار بعد از صرف غذا به صورت خوابیده به پهلوی چپ قرار گرفته و تعداد حرکات را بشمارد. حداقل بایستی ۴ حرکت در یک ساعت وجود داشته باشد.

در هفته ۳۲ حاملگی حداکثر حرکات جنین ۱۲ حرکت در ساعت است که به تدریج از تعداد حرکات کاسته می شود. در زمان ترم باید حداقل ۴ الی ۵ حرکت در ساعت داشته باشد. کاهش حرکات جنین علامت مرگ قریب الوقوع است.

عوامل مؤثر بر حرکات جنین عبارتند از :

۱. میزان قند خون مادر ( با کاهش قند خون مادر، تعداد حرکات جنین کمتر می شود. )
۲. اضطراب و استرس مادر موجب کاهش حرکات جنین می شود.
۳. محرک نور وصدا باعث افزایش تعداد حرکات جنین می شود.
۴. سیکل خواب و بیداری ( پریودهای خواب جنین ۲۰ دقیقه می باشد که البته تا ۲ ساعت هم می تواند به طول بیانجامد. )

بررسي رخدادهاي همراه با حركات جنين :

۱. ضربان قلب بايد با حركات جنين بالا برود .
۲. اين ضربان بايد ، ۱۵-۱۰ خانه در دقيقه بالا برود و ۱۵-۱۰ هم بالا باقي بماند
۳. وجود افزايش Acceleration بدون حركت هم قابل قبول است .

نتایج طبیعی تست بدون استرس :

۱. در مورد نتایج طبیعی NST تعاریف زیادی وجود دارد که بر اساس تعداد، دامنه، مدت تسریع و نیز مدت انجام تست متفاوت است.

۲. ولی به طور کلی : ۲ یا بیش از ۲ تسریع همراه با حداکثر ۱۵ ضربه در دقیقه یا بیشتر بالاتر از حد پایه که هر کدام ۱۵ ثانیه یا بیشتر طول می کشند و همگی در عرض ۲۰ دقیقه بعد از شروع تست رخ می دهند.

همچنین تسریع ها باید با یا بدون وجود حرکات جنین پذیرفته شوند و باید یک نوار ۴۰ دقیقه ای یا طولانی تر ( به منظور محاسبه ی چرخه های خواب جنین ) قبل از نتیجه گیری در مورد ناکافی بودن واکنش پذیری جنین، بدست آید.

۳. برای پیشگویی سلامت جنین، یک تسریع نیز به همان اندازه ی ۲ تسریع قابل اعتماد بوده است.

۴. اگرچه چنین به نظر می رسد که تعداد و دامنه ی طبیعی تسریع ها انعکاسی از وضعیت سلامت جنین است، تسریع ناکافی لزوماً به معنی به مخاطره افتادن جنین نیست، در واقع در این موارد میزان نتایج مثبت کاذب در NST، ۹۰% یا بیشتر است.

طولانی کردن زمان انجام NST ممکن است ارزش پیشگویی مثبت تست های غیر طبیعی یا غیر واکنش را افزایش دهد البته با توجه به اینکه جنین های سالم ممکن است حتی به مدت ۷۵ دقیقه هیچ حرکتی نداشته باشند. اگر تست در مدت زمان ۸۰ دقیقه « واکنشی » شود ویا اگر به مدت ۱۲۰ دقیقه غیر واکنشی بماند بر بیماری شدید جنین دلالت دارد.

تغییراتی که ضربان قلب در طی یک دقیقه دارد را تغییر پذیری طولانی مدت گویند که ممکن است۳short term باشد .

Beat -to-beat مهمترین شاخص عملکرد قلب است که اگر کم باشد اسیدمی جنین و سن بالای حاملگی را نشان می دهد و اگر زیاد باشد بیداری جنین و افزایش نوسانات قلب را نشان می دهد .

هر چه جنین تاکیکاردی تر باشد فاصله ی بین R هر دوره کمتر می شود بنابراین Beat -to-beat کمتری دارد و هر چه جنین برادیکاردی تر باشد Beat -to-beat بیشتر است .

۴ . بررسی رخداد های همراه با حرکات جنین

مداخلات پرستاری درتست بدون استرس :
قبل از آزمایش :
۱: توصیه می شود حداقل ۲ ساعت قبل از انجام این پروسیجر مادر مواد غذایی حاوی کربوهیدرات مصرف کرده باشد.
۲: درباره ی هدف و روش کار و استفاده از مانیتورینگ خارجی جنین و استفاده از مارکر جهت ثبت حرکت جنین توضیح دهید.
۳: بیمار را در وضعیت خوابیده به پهلوی چپ قرار دهید و علائم حیاتی پایه مادر و FHR را به عنوان اطلاعات اولیه ثبت کنید.

حین انجام آزمایش :

۱: به مادر اطمینان و قوت قلب بدهید.
۲: در صورتی که پس از گذشت ۳۰ دقیقه از مانیتورینگ NST هیچ حرکت جنینی مشاهده و تعیین نشود به مادر یک لیوان آب پرتقال یا یک آبمیوه دیگر یا یک وعده غذایی سبک بدهید تا قندخون بالا رود و یا جنین را با دست تحریک کنید.
۳: در برخی از مراکز تحریکات صوتی یا لرزشی جهت انجام NST به کار می رودتا تسریع ضربان قلب جنین القا گردد.

پس از آزمایش :

۱: نتایج را ارزیابی کرده با همکاری پزشک برای بیمار جلسات مشاوره را فراهم می نمائید.
۲: در صورتیکه نتایج بیانگر نیاز فوری به انجام مداخلات و توجهات پزشکی یا انجام زایمان برای نجات جنین بود عملیات ویژه شرایط بحران را طراحی و اجراء نمائید.

اساس این تست و تفسیر آن:
اساس تست بدون استرس جنین افزایش ضربان قلب جنین در پاسخ به حرکات جنین است.در این تست ضربان قلب به وسیله دستگاههای الکترونیک مخصوص بطور دایم ثبت میشود برای مدت ۲۰ دقیقه در موارد عادی و برای ۴۰ دقیقه در موارد نامشخص و غیر طبیعی و بلافاصله بعد از حرکات جنین تغییرات آن نسبت به حالت پایه و یا بی حرکتی جنین تعیین ومحاسبه میشود.

هرگاه در این تست تعداد ضربان قلب پایه و تغییرپذیری در حد طبیعی باشد و در مدت ۲۰ دقیقه حداقل ۲ بار صعود ضربان قلب وجود داشته باشد ودر هر بار تعدادضربان قلب حداقل ۱۵ بار در دقیقه افزایش یابد و حداقل ۱۵ثانیه تداوم یابد می شود Reactive تست طبیعی یا منفی درغیر این صورت تست غیر طبیعی یا مثبت یا Non Reactive می شود که در چنین حالتی باید تست استرس انقباض صورت گیرد. تست طبیعی نشانگر سالم بودن جنین حداقل برای یک هفته اینده میباشد.

نتایج تست بدون استرس :

۱. اگر جواب NST خوب نبود مخصوصاً اگر B.T.B بد باشد ۲۰ دقیقه بعد دوباره NST تکرار می شود.
۲. اگر جواب NST برای بار دوم هم خوب نبود به مادر شیریجات داده و دوباره NST گرفته می شود.
۳. اگر جواب NST برای بار سوم هم خوب نبود برای مادر تست استرس انقباضی OCT انجام می شود.
۴. هر زمان تست های NST خوب نباشند و جنین ترم باشد ختم بارداری و القاء زایمان صورت می گیرد.
۵. اگر جنین پره ترم باشد و NST خوب نباشد برای جنین OCT و بیوفیزیکال اگزم انجام می شود.
۶. اگر در نوار NST،۲ تسریع وجود داشت حتی با وجود عدم حرکت جنین بازهم NST مطلوب است.
۷. در نوار NST 3 مورد حایز اهمیت است :
** خط ضربان قلب بین ۱۲۰ تا ۱۶۰ باشد.
** در ۲۰ دقیقه NST حداقل ۲ و حداکثر ۵ حرکت جنین وجود داشته باشد.
** در هنگام تسریع خط مربوط به ضربان قلب۱۰ تا ۱۵تا بالا رفته و حدود ۱۵ ثانیه بالا باقی بماند.
۸. وخیم ترین علامت در تست بدون استرس برادی کاردی طولانی جنین (بیشتر از یک دقیقه) است که این علامت، نخستین نشانه ی قریب الوقوع بودن مرگ جنین در داخل رحم است.

انجام کلیه سونوگرافی ها در منزل غربالگری سه ماهه اول و دوم چهاربعدی، بیوفیزیکال، بیوپسی و Intervention رادیولوژی ساده رادیولوژی های تخصصی ( رنگی ) OPG
در این مرکز درمانی شیراز درمان با بهره گیری از به روز ترین سیستم های تصویربرداری ، پزشکان زبده و کارشناسان با تجربه سونوگرافی و رادیوگرافی های تشخیصی انجام گرفته و گزارشهای تفصیلی در اسرع وقت در اختیار بیماران قرار میگیرد.